Formulario Médico Este formulario se debe actualizar cada seis meses. Medical Form 1.1ΔNombreApellidosCorreo electrónicoTeléfono1. He tenido problemas con los pulmones, la respiración, el corazón y/o la sangre que afectan a mi rendimiento físico o mental normal Sí NoA) Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvulas cardíacas, un dispositivo médico implantado (por ejemplo, stent, marcapasos, neuroestimulador), neumotórax y/o enfermedad pulmonar crónica. Sí NoB) Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limiten mi actividad física/ejercicio. Sí NoC) Un problema o enfermedad que involucra mi corazón, como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca. Sí NoD) Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, O han sido diagnosticados con enfisema. Sí NoE) Síntomas que afecten a mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días y que perjudiquen mi rendimiento físico o mental. Sí No2. Tengo más de 45 años Sí NoA) Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios Sí NoB) Tengo un nivel alto de colesterol. Sí NoC) Tengo presión arterial alta. Sí NoD) He tenido un familiar (de 1.er o 2.º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía). Sí No3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. Sí No4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales. Sí NoA) Cirugía sinusal en los últimos 6 meses. Sí NoB) Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio. Sí NoC) Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses Sí NoD) Cirugía ocular en los últimos 3 meses. Sí No5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior. Sí No6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente. Sí NoA) Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. Sí NoB) Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes. Sí NoC) Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos. Sí NoD) Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. Sí NoE) Epilepsia, ataques o convulsiones, O tomo medicamentos para prevenirlos. Sí No7. He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol, me han diagnosticado un problema de aprendizaje o de desarrollo. Sí NoA) Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico/psiquiátrico. Sí NoB) Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico. Sí NoC) He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua o de un alojamiento especial. Sí NoD) Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. Sí No8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. Sí NoA) Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. Sí NoB) Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses. Sí NoC) Diabetes, ya sea controlada por medicación o por dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses Sí NoD) Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. Sí NoE) Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. Sí No9) He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente Sí NoA) Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. Sí NoB) Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. Sí NoC) Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. Sí NoD) Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sí NoE) Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn. Sí NoF) Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. Sí No10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea Lariam-mefloquina). Sí No Acepto los términos descritos en el descargo de responsabilidad y entiendo que si selecciono “Sí” en cualquier respuesta, deberé completar un formulario adicional en conjunto con un médico. Submit Form
